โรคคุชชิง (Cushing’s syndrome/Hypercortisolism)

[siritidaphon]

โรคคุชชิง (Cushing’s syndrome/Hypercortisolism)

โรคคุชชิง (กลุ่มอาการคุชชิง ก็เรียก) เป็นกลุ่มอาการผิดปกติของร่างกายซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะมีกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoid ซึ่งเป็นฮอร์โมนสเตียรอยด์กลุ่มหนึ่ง) มากเกิน เป็นเหตุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้

สาเหตุ

ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการใช้สารสเตียรอยด์ (กลูโคคอร์ติคอยด์) สังเคราะห์ติดต่อกันนาน ๆ ในบ้านเราพบว่าเกิดจากการใช้สารที่มีสเตียรอยด์ปะปนในรูปของยาชุด ยาหม้อ และยาลูกกลอนที่ผู้ป่วยนิยมซื้อใช้เองโดยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ นอกจากนี้อาจพบในผู้ป่วยที่จําเป็นต้องใช้ยาสเตียรอยด์ในการบำบัดรักษาโดยแพทย์ เช่น เอสแอลอี โรคปวดข้อรูมาตอยด์ โรคไตเนโฟรติก ผู้ป่วยหลังผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ เป็นต้น

ส่วนน้อยเกิดจากต่อมหมวกไต* สร้างฮอร์โมน กลูโคคอติคอยด์ (ส่วนใหญ่ได้แก่ คอร์ติซอล) มากเกิน ดังที่เรียกว่า ภาวะคอร์ติซอลเกิน (hypercortisolism) ซึ่งอาจมีสาเหตุจากเนื้องอกของอวัยวะที่สร้างฮอร์โมนชนิดนี้ เช่น

    เนื้องอกต่อมหมวกไต (adrenal adenoma) และมะเร็งต่อมหมวกไต (adrenal carcinoma) ซึ่งสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอลออกมามากผิดปกติ
    เนื้องอกต่อมใต้สมอง (pituitary adenoma) ซึ่งสร้างฮอร์โมนเอซีทีเอช (ACTH) กระตุ้นให้ต่อมหมวกไตสร้างคอร์ติซอลมากเกิน
    เนื้องอกอื่น ๆ ที่พบบ่อย คือมะเร็งปอดชนิด small cell lung carcinoma และเนื้องอกคาร์ซิ-นอยด์ (carcinoid tumor ซึ่งพบในทางเดินอาหาร ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดี ต่อมไทมัส รังไข่ อัณฑะ เป็นต้น) เนื้องอกเหล่านี้สามารถสร้างฮอร์โมนเอซีทีเอช กระตุ้นให้ต่อมหมวกไตสร้างคอร์ติซอลมากเกิน

สำหรับเนื้องอกต่อมหมวกไตและต่อมใต้สมองพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 5 เท่า และพบมากในช่วงอายุ 25-40 ปี ส่วนมะเร็งปอดพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ในช่วงวัยกลางคนขึ้นไป

การที่ร่างกายมีสารสเตียรอยด์ (ไม่ว่าในรูปของคอร์ติซอลที่ร่างกายสร้างเอง หรือสารสังเคราะห์ที่รับจากภายนอก) อยู่นาน ๆ ส่งผลให้มีการสะสมไขมันตามร่างกาย (ทำให้อ้วนและมีก้อนไขมันพอก) การสลายตัวของโปรตีนของกล้ามเนื้อ (ทำให้กล้ามเนื้อแขนขาลีบ อ่อนแรง) การสลายตัวของแคลเซียมในกระดูก (ทำให้กระดูกพรุน นิ่วไต) การสร้างกลูโคสที่ตับจากโปรตีนและไขมัน (gluconeogenesis) แล้วปล่อยออกมาในกระแสเลือด (ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เบาหวาน) การยับยั้งการสร้างเนื้อเยื่อพังผืดและคอลลาเจน (ทำให้ผิวบาง หนังลาย ฟกซ้ำง่าย แผลหายยาก) การคั่งของโซเดียมในร่างกาย (ทำให้บวม ความดันโลหิตสูง) เพิ่มการสร้างฮอร์โมนเพศชายหรือแอนโดรเจน (ทำให้สิวขึ้น ขนอ่อนขึ้น ประจำเดือนผิดปกติ) ส่งผลต่อจิตใจและอารมณ์ (ทำให้มีอารมณ์เคลิ้ม วิตกกังวล หรือซึมเศร้า อยากอาหาร) กดภูมิคุ้มกัน (ทำให้ติดเชื้อง่าย) กดการสร้างกระดูกและฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโต (ทำให้เด็กเจริญเติบโตช้า)

*ต่อมหมวกไต (adrenal gland) เป็นต่อมไร้ท่อรูปร่างคล้ายผลองุ่นอยู่ตรงส่วนบนของไต (คล้ายหมวกที่ครอบอยู่เหนือยอดไต) ทั้งสองข้างประกอบด้วย 2 ส่วน คือส่วนแกน (medulla) กับส่วนเปลือก (cortex)

ต่อมหมวกไตส่วนแกน มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนอะดรีนาลิน (adrenaline) กับนอร์อะดรีนาลิน (noradrenaline) ซึ่งจะช่วยควบคุมการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต การสร้างฮอร์โมนทั้งสองชนิดจะถูกกระตุ้นโดยสมอง
ส่วนต่อมหมวกไตส่วนเปลือก จะสร้างฮอร์โมนสเตียรอยด์ (steroid) 3 กลุ่ม ได้แก่

1. แอลโดสเตอโรน (aldosterone) มีหน้าที่ควบคุมระดับเกลือแร่ เช่น โพแทสเซียม โซเดียมให้อยู่ในภาวะสมดุล

2. ฮอร์โมนเพศ ได้แก่ ฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) และฮอร์โมนเพศหญิง (เอสโทรเจน และโพรเจสเทอโรน) ซึ่งส่วนใหญ่จะสร้างที่อัณฑะและรังไข่

3. กลูโคคอร์ติคอยต์ (glucocorticoid) มีอยู่หลายชนิด ที่สำคัญได้แก่ คอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งมีชื่อเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) ฮอร์โมนสเตียรอยด์กลุ่มนี้มีหน้าที่ควบคุมเมตาบอลิซึม (กระบวนการแปรรูปอณู) โดยการสังเคราะห์ (anabolism) และแตกตัว (catabolism) ของคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ทำให้ร่างกายเกิดพลังงาน อวัยวะต่าง ๆ ทำหน้าที่ได้ปกติ และช่วยให้ร่างกายสามารถต่อสู้กับความเครียด (เช่น การบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การติดเชื้อ การทำงานหนัก ความเครียดทางอารมณ์) ที่เกิดขึ้นได้ นอกจากนี้ยังทำหน้าที่ในการต้านการอักเสบและกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งมีประโยชน์ต่อการบรรเทาการอักเสบ และควบคุมภาวะภูมิแพ้และปฏิกิริยาภูมิต้านตนเอง การสร้างฮอร์โมนกลุ่มนี้อยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนเอซีทีเอช (ACTH/adrenocorticotropic hormone) ซึ่งสร้างโดยต่อมใต้สมอง ทำหน้าที่กระตุ้นให้ต่อมหมวกไตสร้างกลูโคคอร์ติคอยด์ และการสร้างเอซีทีเอชก็อยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนซีอาร์เอช (CRH/corticotropin-releasing hormone) ซึ่งสร้างโดยสมองส่วนไฮโพทาลามัสอีกต่อหนึ่ง ในขณะเดียวกันคอร์ติซอลก็ทำหน้าที่ในการทำปฏิกิริยาป้อนกลับต่อฮอร์โมนซีอาร์เอชและเอซีทีเอช กล่าวคือ ถ้าร่างกายมีคอร์ติซอลมากเกิน ก็จะไปยับยั้งไม่ให้สร้างฮอร์โมนซีอาร์เอชและเอซีทีเอช ซึ่งจะทำให้ต่อมหมวกไตลดการสร้างคอร์ติซอลลง ปรากฏการณ์ที่พบได้บ่อยก็คือ การที่ผู้ป่วยใช้สารสเตียรอยด์ (กลูโคคอร์ติคอยด์) สังเคราะห์ ได้แก่ เพร็ดนิโซโลน (prednisolone) และเดกซาเมทาโซน (dexamethasone) ซึ่งออกฤทธิ์เป็น 5 และ 40 เท่าของคอร์ติซอลตามลำดับ ติดต่อกันนาน ๆ จะยับยั้งการสร้างฮอร์โมนซีอาร์เอชและเอซีทีเอช ซึ่งมีผลทำให้ต่อมหมวกไตฝ่อ สร้างคอร์ติซอลได้น้อยลง ถ้าหากมีการหยุดใช้สารสเตียรอยด์สังเคราะห์ทันทีทันใด อาจทำให้เกิดภาวะขาดสเตียรอยด์เฉียบพลัน กลายเป็นภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ (adrenal crisis) ได้

อาการ

มักจะค่อย ๆ เกิดขึ้นช้า ๆ เป็นแรมเดือน ในระยะแรกจะพบว่าผู้ป่วยหน้าอูมขึ้น จนหน้ากลมเป็นวงพระจันทร์และออกสีแดงเรื่อ ๆ มีก้อนไขมันเกิดขึ้นที่แอ่งไหปลาร้า 2 ข้างและที่ต้นคอด้านหลัง (อยู่ระหว่างไหล่ทั้ง 2 ข้าง) แลดูเป็นหนอก ซึ่งทางภาษาแพทย์ เรียกว่า อาการหนอกควาย (buffalo’s hump) รูปร่างอ้วน โดยจะอ้วนมากตรงเอว (พุงป่อง) แต่แขนขากลับลีบเล็กลง ผู้ป่วยจะรู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มีความลำบากในการยกต้นแขนขึ้น เดินขึ้นบันได และลุกจากที่นั่ง

ผิวหนังจะออกเป็นลายสีคล้ำ ๆ ที่บริเวณท้อง (ท้องลายคล้ายคนหลังคลอด) บริเวณสะโพก กระเบนเหน็บ ต้นแขนต้นขา ผิวหนังบางและมีจ้ำเขียวพรายย้ำง่ายเวลาถูกกระทบกระแทก

มักมีสิวขึ้นที่หน้า หน้าอก หลัง และมีขนอ่อนขึ้นที่หน้า ลำตัว และแขนขา (ถ้าพบในผู้หญิงทำให้ดูว่าคล้ายมีหนวดขึ้น) กระดูกอาจผุกร่อน มักทำให้มีอาการปวดหลัง (เพราะกระดูกสันหลังผุ) หรือกระดูกแตกหักง่าย

อาจมีความดันโลหิตสูง หรือมีอาการของเบาหวาน

ผู้หญิงอาจมีเสียงแหบห้าว มีขนมากแบบผู้ชาย ประจำเดือนมักจะออกน้อยหรือไม่มาเลย และมีบุตรยาก

ผู้ป่วยอาจมีความรู้สึกอยากอาหาร ไม่มีความรู้สึกทางเพศ อาจมีอารมณ์แปรปรวน วิตกกังวล ซึมเศร้าหรือกลายเป็นโรคจิต

ในรายที่เป็นเนื้องอกต่อมได้สมอง มักมีอาการปวดศีรษะ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะตอนกลางคืน ตามัว มีน้ำนมไหลผิดธรรมชาติ และอาจมีอาการของภาวะขาดไทรอยด์ร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

อาจมีภาวะแทรกซ้อนเนื่องมาจากความดันโลหิตสูง หรือเบาหวาน เช่น หัวใจวาย อัมพาตครึ่งซีก โรคหัวใจขาดเลือด

อาจมีการติดเชื้อง่ายซึ่งจะพบบ่อยที่บริเวณผิวหนัง (เช่น ฝี พุพองง่าย โรคเชื้อรา) และทางเดินปัสสาวะ หรือเป็นแผลหายยาก

อาจทำให้เป็นแผลเพ็ปติก ต้อกระจก ต้อหินเรื้อรัง กระดูกหักง่าย นิ่วไต หรือเป็นโรคจิต

ถ้าพบในเด็กอาจทำให้ร่างกายเจริญเติบโตช้า

ที่สำคัญผู้ป่วยที่มีสาเหตุจากการใช้สารสเตียรอยด์มากเกิน ถ้าหากหยุดสเตียรอยด์ทันที (steroid withdrawal) หรือขณะเกิดการเจ็บป่วย ก็อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ (ดู "ภาวะช็อก") เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้

ผู้ป่วยมักมีรูปร่างอ้วน พุงป่อง หน้าอูม มีก้อนไขมันขึ้นที่แอ่งไหปลาร้า 2 ข้างและต้นคอด้านหลัง แขนขาลีบ หน้ามีสิวและขนอ่อนขึ้น ท้องลาย ก้นลาย ผิวหนังบาง พบจ้ำเขียวพรายย้ำ ความดันโลหิตสูง

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการตรวจระดับคอร์ติซอลในเลือดและปัสสาวะ ซึ่งพบว่าสูงกว่าปกติ ตรวจระดับเอซีทีเอช (ACTH) ซึ่งจะพบว่าต่ำในผู้ป่วยเนื้องอกต่อมหมวกไต และพบว่าสูงในผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมอง และอาจทำการทดสอบที่เรียกว่า “Dexamethasone suppression test”* และอาจจำเป็นต้องทำการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อค้นหาเนื้องอกต่าง ๆ

นอกจากนี้อาจต้องทำการตรวจหาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ตรวจเลือด (พบน้ำตาลสูง ไขมันชนิดแอลดีแอลและไตรกลีเซอไรด์สูง โพแทสเซียมต่ำ) เอกซเรย์ (พบร่องรอยกระดูกหัก หัวใจห้องล่างซ้ายโต นิ่วไต)

* โดยให้สเตียรอยด์สังเคราะห์ได้แก่ เดกซาเมทาโซน แก่ผู้ป่วยตอนกลางคืน (23:00 น.) แล้ววัดระดับคอร์ติซอลในเลือดตอนเช้า (08.00 น.) ถ้าพบว่ามีค่าต่ำลงมาก ก็มักจะไม่ใช่โรคคุซซิง (เนื่องจากสารนี้จะไปกดต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไตจนลดการสร้างคอร์ติซอล) แต่ถ้าลดลงบางส่วนก็มักจะเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง ถ้าไม่ลดก็มักจะเป็นเนื้องอกต่อมหมวกไต

การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษาดังนี้

ในรายที่มีสาเหตุจากการใช้สเตียรอยด์มากเกิน แพทย์จะยังคงให้ผู้ป่วยกินยาสเตียรอยด์ เช่น เพร็ดนิโซโลน แต่จะหาทางค่อย ๆ ลดขนาดของยาลงทีละน้อย และทำการตรวจวัดระดับคอร์ติซอลในเลือดเป็นระยะ ๆ ซึ่งจะค่อย ๆ เพิ่มมากขึ้นจากเดิมที่มีระดับต่ำ จนกลับสู่ระดับปกติในที่สุด ซึ่งมักจะใช้เวลานานเป็นปี จึงจะหยุดยาสเตียรอยด์

ถ้ามีสาเหตุจากการเป็นเนื้องอกของต่อมหมวกไตหรือต่อมใต้สมอง มักจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แล้วให้กินยาสเตียรอยด์ทดแทนไปจนตลอดชีวิต เพราะภายหลังการผ่าตัดร่างกายสร้างฮอร์โมนชนิดนี้เองไม่ได้

การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มีความลำบากในการยกต้นแขนขึ้น เดินขึ้นบันได และลุกจากที่นั่ง มีอาการหน้าอูมขึ้น จนหน้ากลมเป็นวงพระจันทร์และออกสีแดงเรื่อ ๆ มีก้อนไขมันเกิดขึ้นที่แอ่งไหปลาร้า 2 ข้างและที่ต้นคอด้านหลัง (อยู่ระหว่างไหล่ทั้ง 2 ข้าง) หรือมีรูปร่างอ้วน โดยจะอ้วนมากตรงเอว (พุงป่อง) แต่แขนขากลับลีบเล็กลง ควรปรึกษาแพทย์

เมื่อตรวจพบว่าเป็นโรคคุชชิง ควรดูแลตนเอง ดังนี้

    รักษา กินยา และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์
    ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด

ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    กินยาแล้วอาการไม่ทุเลา มีอาการมีไข้ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย หรือมีการติดเชื้อที่บริเวณผิวหนัง (เช่น ฝี พุพองง่าย โรคเชื้อรา) และทางเดินปัสสาวะ หรือเป็นแผลหายยาก
    ขาดยาหรือยาหาย
    กินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม ปวดท้อง ท้องเดิน คลื่นไส้ อาเจียน จุดแดงจ้ำเขียว หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ

การป้องกัน

หลีกเลี่ยงการซื้อยาสเตียรอยด์ และยาชุด ยาลูกกลอนที่ใส่สเตียรอยด์มาใช้เอง

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้มักเกิดจากการใช้สเตียรอยด์มากเกินเป็นเวลานาน ๆ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยานี้พร่ำเพรื่อ หรือใช้อย่างผิด ๆ (เช่น การซื้อยาชุด ยาหม้อ หรือยาลูกกลอนที่มียานี้ผสมกินเป็นประจำ) ยกเว้นโรคบางโรคอาจต้องใช้ยานี้รักษา ซึ่งก็ควรจะอยู่ในการดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด

2. ในรายที่เป็นโรคคุชชิงจากการใช้สเตียรอยด์มากเกิน ระหว่างรอไปพบแพทย์ ห้ามหยุดยาสเตียรอยด์ทันที ควรให้กินสเตียรอยด์ต่อไปจนกว่าแพทย์จะปรับลดขนาดลง มิเช่นนั้นอาจเกิดภาวะขาดสเตียรอยด์อย่างเฉียบพลัน จนเกิดภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

3. โรคนี้ถ้าไม่รักษา อาจมีภาวะแทรกซ้อน เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

4. ในรายที่เกิดจากเนื้องอกชนิดไม่ร้าย การผ่าตัดจะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวเช่นคนปกติได้ แต่จะต้องกินสเตียรอยด์เข้าไปทดแทนในร่างกายตลอดไป ห้ามขาดยาเป็นอันขาด